尊厳死宣言公正証書

✿ 尊厳死宣言公正証書の作成手順 ✿

１．岡山公証センターに電話し、公証人との打ち合わせ日時をご予約ください。

２．打ち合わせ当日、下記身分証明書をご持参いただき、公正証書の内容について公証人と打ち合わせをします。

３．公正証書作成日時を決めます。

４．打ち合わせの内容と提出書類に基づいて、公証人が公正証書の準備をします。準備ができ次第、当役場より作成手数料のご連絡をしますので、ご用意ください。

５．作成当日、打ち合わせでご持参頂いた身分証明書と印鑑を持って当役場へおいでください。

６．公証人の面前で公正証書の内容を確認し、間違いなければ、署名・捺印していただきます。原本（署名したもの）は、当役場にて厳重に保管いたします。

　個人情報保護についてはこちらをご覧ください。

７．公正証書作成手数料をお支払いいただきます。手数料は公証人手数料令に基づいて算定します。

８．公正証書の謄本をお渡しします。　→ 以上で作成手続完了です。

✿ 尊厳死宣言公正証書の必要書類 ✿

・本人の身分証明として、アから２種類 又は アとイから各１種類

ア  印鑑登録証明書（発行後３箇月以内のもの、セットで 要 実印）、

  自動車運転免許証、旅券（パスポート）、個人番号カード、住民基本台帳カード、身体障害者手帳、在留カード（外国人登録証明書）、特別永住者証明書など官公署発行の写真入り証明書（いずれかひとつ、有効期間内のもの）+ 認印

イ  健康保険被保険者証、後期高齢者医療被保険者証など、顔写真のない身分証明書

（準備段階ではコピーでも可。その場合は、作成当日に現物をお持ちください。）

いずれもお持ちでない場合はご相談ください。

✿ 尊厳死宣言公正証書の作成手数料 ✿

公正証書作成基本料　11,000円（算定不能）

謄本費用　2,000円程度（謄本２通の場合）ページ１枚につき 250円

✿ 尊厳死宣言公正証書の文例 ✿

ご参考に、尊厳死宣言公正証書に記載される内容の文例です。

第１条　私○○○○は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。

１　私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。

２　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限実施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第２条　この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了解を得ています。

妻　　　○　○　○　○　　　昭和　　年　月　日生

長男　　○　○　○　○　　　平成　　年　月　日生

長女　　○　○　○　○　　　平成　　年　月　日生

私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるようご配慮ください。

第３条　私のこの宣言による要望を忠実に果して下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これら方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。

第４条　この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。